百日咳病例个案调查表病例编码1,一般情况1,1姓名,1,2身份证号码,1,3出生日期,年月日,如出生日期不详,实足年龄岁

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百日咳个案调查表编号:一.一般情况 1姓名:倍快伤目性别: (2)女 □ 2出生日期:年月日年龄月天 □□□□ 3.家长姓名:联系电话: 4.家庭住址: 5.居住状况:⑴集中儿童 ⑵还附他个皮散居...

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编号:一、:性别:1男2女:年月日年龄岁月:联系电话:4、家庭住址:5、居住状况:1集中儿童2新批条边甚速表散居儿童3小学生4其他托幼科延降烧督眼评机构或学校名称和地址:6、发病日期:年月日7、初诊...

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百日高即京开咳流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1.病例基本情况 1.1回益带蛋色重充病人姓名: 1. 2病人性别 (1)男 (2)女口 1.3出日期:年月日 1.4发病日期:年月...

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百日咳流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口:1男2女口出生日期:年月日:年月日:1本县区2本省市自治区3外省口:省县:省县镇乡村队组1省级2市级3县...

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山东省疑似病例个案调查表编号:调把王许厂且断报浓查单位:一、一般情况1、患者姓名:刘昭性别:1男2女2、出生日期:2013年11月25日年龄岁2月3、家长姓名:刘胜联系电话:135松63...

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百日咳疑似病例个案调查表编号:一、一般情况1.患者:性别:(1)男()女□.出生日期:年月日;年龄岁月□□□□/□□/□□3.家长姓名:联系电话、家庭住址:5、居住...

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百日咳病例个案调查表县区:病例编码L0A年度:L0BL1A调查日期年月伯日L1B调查单位调查人员儿童患者家长姓名电话出生日期年月日L2B户籍地址

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百日咳疑似病例个案百日咳疑似病例个案调查调查表表编号,一,一般情况一,一般情况1,患者姓名,性别,1,男,2,女2,出生日期,年月日,年龄岁月3,家长姓名,联系电话,4,家...

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