急性主动脉综合征护理

急性冠状动脉综合征
于佳慧编审专家
心内科 · 副主任医师 · 哈尔滨医科大学附属第一医院三甲
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概述
病因
症状
治疗
护理
急性冠状动脉综合征是指冠状动脉內不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的冠脉管腔完全或不完全闭塞引起的心肌急性缺血或坏死导致的一系列综合征。包括非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性冠脉综合征。本病不...详情 >
常识
临床症状：心绞痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁不安、面色苍白
好发人群：糖尿病患者、高血压患者、高血脂患者、吸烟者、长期大量饮酒者
并发疾病：心室游离壁栓塞、室壁瘤形成、室间隔穿孔
常见检查：心电图、超声心动图、冠脉造影
就诊指南
就诊科室：急诊科、心血管内科
治疗周期：短期住院治疗和长期抗血小板治疗
是否医保：是
常用药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀
主要病因
动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集、血栓形成、血管痉挛为发生急性冠状动脉综合征的主要原因，该类病人冠状动脉内血栓有分层结构，由各阶段形成和破碎的血栓沉积而成，易碎斑块有大的偏心富脂质区域，上方有薄的纤维帽，破裂常...详情 >
流行病学
自2002年起，急性冠状动脉综合征的发生率总体呈上升趋势。和以前相比，村地区发生率明显增加，部分省份的农村地区发病率甚至超过城市。2016年，城市急性冠状动脉综合征的死亡率是5869/10万，农村为74.72/10万。此外，45岁以下...详情 >
诱发因素
1.温度变化：本病在春、冬季发病较多，与气候寒冷、气温变化大有关，常在安静或睡眠时发病，以清晨6时至午间12时发病最多。
2.心肌耗量增加：剧烈运动、过重的体力劳动、创伤、情绪激动、精神紧张或饱餐、急性失血、休克、发热、心动过速等引起的心肌耗氧增加、血供减少都可能是本病的诱因。
3.冠状动脉痉挛：患有高血压、高血糖、高脂血症的人，不仅冠状动脉粥样硬化斑块形成的原因，血压、血糖、血脂控制不良时，同时也会诱发冠状动脉痉挛，也是本病的诱发因素。
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总述
急性冠脉综合征症状表现为胸前区压榨性疼痛，可向左肩、背、颈、下颌放射，呈间断性或持续性发作，ST抬高急性冠脉综合征部分患者发作前几日可能会有乏力、胸闷、心慌、心悸、烦躁等前区症状。
典型症状
1.非ST段抬高急性冠脉综合征：非ST段抬高急型急性冠脉综合征的临床表现一般具有以下三个特征之一，静息时或夜间发生心绞痛常持续20分钟以上；新近发生的心绞痛(病程在2个月内)且程度严重；近期心绞痛逐渐加重(包括发作的频度、持续时间、严重程度和疼痛放射到新的部位)。发作时可有出汗、皮肤苍白湿冷、恶心、呕吐、心动过速、呼吸困难、出现第三或第四心音等表现。而原来可以缓解心绞痛的措施此时变得无效或不完全有效。
2. ST段抬高急型急性冠脉综合征：疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。部分患者疼痛的性质及部位不典型如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为牙病或骨关节病。少数患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；也有患者在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现患过ST段抬高型急性冠脉综合征。主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。胃肠道症状约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心输出量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆(以下壁心肌梗死多见)。心律失常见于75%~95%的患者，多发生于起病后1~2周内，尤以24小时内最多见。低血压和休克疼痛期血压下降常见，可持续数周后再上升，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20m/h)、神志迟钝，甚至晕厥，则为休克的表现。
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其他症状
ST段抬高急型急性冠脉综合征先兆症状：半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛、或原有心绞痛加重为最突出。同时心电图示ST段一过性明显抬高(变异型心绞痛...详情 >
总述
急性冠脉综合征是内科急症，治疗结局主要受是否迅速诊断和治疗的影响，因此应及早发现，及早住院，并加强住院前的院前救治措施。非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的治疗以缓解心肌缺血缺氧并预防严重的心血管事件为主。急性ST...详情 >
药物治疗
1.非ST抬高型急性冠脉综合征：(1)抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝两部分，可预防冠状动脉内血栓进一步形成，从而可预防冠状动脉管腔完全闭塞的发生和减少缺血事件进展和心源性猝死的风险。(2)抗血小板治疗①环氧化酶抑制剂，非ST抬高型急性冠脉综合征患者起病后都应快速给予阿司匹林，抑制血小板聚集。②二磷酸腺苷受体激动剂，氯吡格雷能不可逆的选择性阻断血小板ADP受体，从而抑制ADP诱导的血小板聚集，当可疑存在氯吡格雷抵抗时选择替格瑞洛。③血小板膜糖蛋白受体阻断药，特别是接受介入治疗的患者，该类药物能有效的抑制血小板聚集，目前常用药物为替罗非班。④环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，西洛他唑除有抗血小板聚集和舒张外周血管作用，还可以改善内皮细胞功能，但是对于改善冠脉事件的证据尚不充分，所以仅作为阿司匹林和氯吡格雷不能应用的患者的替代药。(3)抗凝治疗①磺达肝癸钠，整个住院期间，抗凝治疗有限推荐使用。②肝素，目前推荐使用的是依诺肝素，推荐应用2~8天。③比伐卢定，直接抗凝血酶药物，可以降低介入治疗围手术期急性冠脉血栓事件的风险。(4)抗心肌缺血治疗①硝酸酯类，对反复发作的心绞痛患者先给予舌下含服硝酸甘油，可长期口服硝酸酯类药物，但要注意硝酸酯耐药的可能，建议“偏心性给药”。②镇痛剂，如硝酸酯类不能缓解疼痛，应立即给予吗啡治疗。③β受体阻断药，在无心力衰竭、低输出量、心源性休克风险或其他禁忌症的情况，应在最初24小时开始服用β受体阻断剂，可减轻心肌耗氧量、缩小梗死面积，预防心源性猝死，可使用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。④钙通道阻断药，地尔硫卓类钙拮抗剂可降低心肌耗氧量，减慢心率，改善心肌供血，尤其可改善冠脉痉挛，但合并心力衰竭失代偿期和显著的心动过缓时应慎用。⑤肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，没有禁忌症患者，应给予口服肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，如ACEI/ARB类药物，包括依那普利、培哚普利、缬沙坦、替米沙坦等。⑥调脂治疗，患者应在入院24小时内评估空腹血脂，无论低密度脂蛋白水平和饮食控制如何，均应早期和持续应用高强度他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
2.急性ST段抬高型心肌梗死：(1)溶栓治疗①适应症，发病12小时内，预期至介入自发病至第一次医疗接触治疗时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证者；发病12~24小时仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高>0.1mV，或血流动力学不稳定，无直接介入治疗条件者；发病12小时后若症状已缓解，不应采取溶栓治疗。计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗；ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗。②禁忌症，近期(14天内)有活动性出血(胃肠道溃疡出血、咯血、痔疮出血等)，作过外科手术或活体组织检查，心肺复苏术后(体外心脏按压、心内注射、气管插管)，不能实施压迫的血管穿刺以及外伤史者；高血压患者血压>180/110mmHg，或不能排除主动脉夹层分离者；有出血性脑血管意外史，或半年内有缺血性脑血管意外(包括T1A)史者；对扩容和升压药无反应的休克；妊娠、感染性心内膜炎、二尖瓣病变合并心房颤动且高度怀疑左心房内有血栓者；糖尿病合并视网膜病变者；出血性疾病或有出血倾向者，严重的肝肾功能障碍及进展性疾病(如恶性肿瘤)者。由于中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄≥75岁患者应首选介入治疗，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。
③常用药物，特异性纤溶酶原激活剂，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤维酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，建议优先采用，目前最常用的是阿替普酶；非特异性纤溶酶原激活剂，对血栓部位或体循环中纤溶系统均有作用，常用的有尿激酶。
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手术治疗
1.介入治疗(冠脉支架植入术)：非ST抬高型急性冠脉综合征，患者至少具备以下一项高危标准者推荐立即(<2小时)行介入治疗：血流动力学不稳定或心源性休克；药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；危及生命的心律失常；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴顽固性胸痛或ST段下移或T波重复性动态变化，尤其是ST段抬高。患者至少具备以下一项高危标准者推荐早期(<24小时)行介人治疗，与心肌梗死对应的cTn升高或降低；ST段或T波动态演变(有症状或无症状)；GRACE评分>140。患者至少具备以下一项中危标准者推荐72小时内行介人治疗，患有糖尿病、肾功能不全[eGFR<60m/(min·1.73m^2)]；LVEF<40%或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；非侵入性检查时复发心绞痛或缺血。无上述危险指标以及无症状复发的患者，推荐介入评估之前行非侵入性检查(优先选择影像学检查)ST抬高型急性冠脉综合征，未经溶栓治疗的急性心梗患者，首选介入治疗。介入治疗的指征还包括能及时进行(就诊至球囊扩张时间<90分钟)，症状发病<12小时(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现LBBB者；发病36小时内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18小时内完成者；症状发作<12小时，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿(KillipⅢ级)者；发病12~24小时内具备以下1个或多个条件时，严重心力衰竭；血流动力学或心电不稳定；持续缺血的证据。发病>24小时、无症状、血流动力学和心电稳定的患者，不宜行介入治疗。
2.冠状动脉旁路移植术：多于多支冠状动脉病变的患者，应根据临床情况、并发症以及疾病严重程度选择血运重建策略，决定是否施行冠状动脉旁路移植术。
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日常护理
1.戒烟限酒：吸烟包括被动吸烟可导致冠状动脉痉挛，降低β受体阻断药的抗缺血作用，成倍增加心肌梗死的病死率。应彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害，严格控制酒精摄入。
2.运动和控制体重：患者出院前应作运动耐量评估，并制订个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者，建议每日进行30~60分钟中等强度的有氧运动(例如快步行走等)，每周至少坚持5天。通过控制饮食与增加运动将体重指数控制于24以下。
3.情绪管理：注重患者的双心健康，评估患者的精神心理状态，识别可能存在的精神心理问题，并给予对症处理。
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饮食调理
饮食应少量多餐，摄取低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高纤维富含维生素的食物，宜吃新鲜的水果、蔬菜、全谷物饮食。可以适当摄入粗纤维食物，可以帮助排便，保持大便通畅。严格限制食盐的摄入量，每天不宜超过6g，严格限制胆...详情 >
预防措施
1.低盐、低胆固醇、低脂肪饮食。
2.饮食有度，避免暴饮暴食。
3.控制体重。
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