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  • 张亚兰编审专家
    妇科 · 主任医师 · 北京妇产医院三甲
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    胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者,称为流产。不同国家和地区对流产妊娠周数有不同的定义,我国仍将妊娠未达到28周、胎儿体重不足1000g而终止者,称为流产。发生在妊娠12周前者,称为早期流产,而发生在妊娠12周到28周...详情 >
    1.胚胎因素:胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因,约占50%~60%,中期妊娠流产约占1/3,晚期妊娠胎儿丢失仅占5%。染色体异常包括数目异常和结构异常,前者以三体最多见,常见的有13-三体、16-三体、18-三体、21-三体和22-三体,其次为X单体,三倍体及四倍体少见,后者引起流产并不常见,主要有平衡易位、倒置、缺失和重叠及嵌合体等。
    2.母体因素:(1)全身性疾病,孕妇患全身性疾病,如严重感染、高热疾病、严重贫血,或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病、高血压等,均可能导致流产。TORCH感染(一组围产期慢性非细菌性感染)虽对孕妇影响不大,但可感染胎儿导致流产;(2)生殖器异常,子宫畸形(如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子官等)、子宫肌瘤(如黏膜下肌瘤及某些肌壁间肌瘤)、子宫腺肌病、宫腔粘连等,均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈机能不全,可导致胎膜早破而发生晚期流产;(3)内分泌异常,女性内分泌功能异常(如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等),甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等,均可导致流产;(4)强烈应激与不良习惯,妊娠期无论严重的躯体(如手术、直接撞击腹部、性交过频)或心理(过度紧张、焦虑、恐惧忧伤等精神创伤)的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、二醋吗啡(海洛因)等毒品,均可能导致流产;(5)免疫功能异常,包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。
    3.父亲因素:有研究证实精子的染色体异常可导致自然流产,但临床上精子畸形率异常增高是否与自然流产有关,尚无明确的证据。
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    自然流产的发生率占全部妊娠的10%~15%左右,50%~60%与胚胎染色体异常有关,其中80%以上为早期流产。
    自然流产的主要症状为停经后阴道流血和腹痛。在流产发展的各个阶段,症状的发生时间、程度也不同。
    1.停经后阴道流血:有停经史,检测血、尿HCG阳性后出现少量阴道流血,也可为大量阴道流血,常为暗红色或血性白带,阴道可能排出外观像肉一样的胚胎组织。
    2.腹痛:出现阵发性腹痛,通常为痉挛性疼痛或钝痛,可持续性存在,也可间歇发作。
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    部分患者可能伴有腰部疼痛的症状。
    自然流产伟妇产科常见病,一旦发生流产症状,应根据流产的不同类型,及时进行恰当处理。
    1.先兆流产:黄体功能不全者可肌内注射黄体酮或口服孕激素制剂,甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗若阴道流血停止,超声检查提示胚胎存活,可继续妊娠。
    2.复发性流产:(1)抗磷脂抗体阳性患者,可在确定妊娠以后使用低分子肝素皮下注射,或加小剂量阿司匹林口服。继发于自身免疫性疾病(如SLE等)的抗磷脂抗体阳性患者,除了抗凝治疗之外,还需要使用免疫抑制剂。(2)黄体功能不全者,应肌内注射黄体酮,也可考虑口服黄体酮或使用黄体酮阴道制剂,用药至妊娠12周时可停药。(3)甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。(4)原因不明的复发性流产妇女,尤其是怀疑同种免疫性流产者,可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗,但仍有争议。
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    1.难免流产:一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术,对妊娠物应仔细检查,并送病理检查;如有条件可行绒毛染色体核型分析,对明确流产的原因有帮助。晚期流产时,子宫较大,出血较多,可用缩宫素加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注,促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全,必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物,应给予抗生素预防感染。
    2.不全流产:一经确诊,应尽快行刮宫术或钳刮术,清除宫腔内残留组织。阴道大量流血伴休克者,应同时输血输液,并给予抗生素预防感染。
    3.稽留流产:处理较困难。胎盘组织机化,与子宫壁紧密粘连,致使刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍,导致弥散性血管内凝血,造成严重出血。处理前应检查血常规、血小板计数及凝血功能,并做好输血准备。若凝血功能正常,子宫<12孕周者,可行刮宫术,术中肌内注射缩宫素,手术应特别小心,避免子宫穿孔,一次不能刮净,于5~7日后再次刮宫;子宫≥12孕周者,可使用米非司酮加米索前列醇,或静脉滴注缩宫素,促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍,应尽早输注新鲜血、血浆、纤维蛋白原等,待凝血功能好转后,再行刮宫。
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    1.先兆流产孕妇需卧床休息,禁止性生活,以减少各种刺激。
    2.孕妇需使用消毒会阴垫,保持会阴部清洁,维持良好的卫生习惯,预防感染。
    ​3.家属及孕妇应了解此次流产的原因,为再次妊娠做好准备。
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    1.建议合理摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质,例如豆类、蛋类、牛奶、肉类、蔬菜、水果等,摄入由多样化食物组成的营养均衡膳食。
    2.戒烟、酒,尽量不吃辛辣、刺激性食物。
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    1.做好婚前检查:包括婚前医学检查、婚前卫生指导和婚前卫生咨询。婚前医学检查是通过医学检査手段发现有影响结婚和生育的疾病,给予及时治疗,并提出有利于健康和出生子代素质的医学意见。
    2.做好孕前保健:(1)建议在受孕前3~6个月进行孕前健康检查,目的是在受孕前进入最佳的健康状态,包括进行生殖相关的健康保健,包括健康教育、健康促进、健康检査和健康咨询。(2)孕前仔细评估既往慢性疾病史,家族和遗传病史,积极治疗对妊娠有影响的疾病,如病毒性肝炎、心脏病等,选择适宜时间受孕,告知两次妊娠间隔时间最好在2~5年,不宜妊娠者应及时告知。妊娠前健康的心理和社会环境也很重要,戒烟酒,避免接触有毒物质和放射线。孕前3个月补充叶酸或含叶酸的复合维生素可明显降低胎儿神经管畸形、先天性心脏病等风险,若前次有不良孕产史者,此次受孕应向医师咨询,作好孕前准备,以减少高危妊娠和高危儿的发生。
    3.做好妊娠早期保健:妊娠早期是胚胎、胎儿分化发育阶段,易受外界因素及孕妇疾病的影响,导致胎儿畸形或发生流产,应注意防病致畸。早孕期保健主要有以下目的:(1)尽早确定妊娠和妊娠胎数,排除异位妊娠,根据孕早期胚胎发育确定准确的孕龄,对于多胎妊娠确定绒毛膜性。(2)预防流产及新生儿出生缺陷,妊娠早期是胚胎器官形成的关键时期。评估孕前保健情况,避免接触有害化学制剂和放射线,避免密切接触某些宠物,避免病毒感染等有害物质。(3)做好预防流产相关知识宣教,指导妊娠早期营养和生活方式,保证充足睡眠,适当活动,避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力,避免精神受刺激,保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。
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    科室:产科

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