慢性充血性心力衰竭治疗原则

慢性心力衰竭
肖海波编审专家
胸外科 · 主任医师 · 上海交通大学医学院附属新华医院三甲
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概述
病因
症状
治疗
护理
慢性心力衰竭是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等，是心血管疾病终末期表现和最...详情 >
常识
临床症状：呼吸困难、乏力、疲倦、咳嗽、尿量减少
好发人群：老年人，冠心病、高血压、糖尿病、风湿性心脏病患者
并发疾病：心律失常、肾功能不全、肝功能异常、血栓形成与栓塞
常见检查：心电图、超声心动图、胸部X光片、B型利钠肽、心脏肌钙蛋白
就诊指南
就诊科室：呼吸内科、心血管内科
治疗周期：长期治疗
是否医保：是
常用药物：西地兰、地高辛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔
主要病因
1.心肌损害：⑴冠状功脉疾病导致缺血性心肌损害，如心肌梗死、慢性心肌缺血；炎症和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病；遗传性心肌病如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病心肌致密化不全、线粒体肌病等。(2)继发性心肌损害，内分泌代谢性疾病(如糖尿病、甲状腺疾病)、系统性浸润性疾病(如心肌淀粉样变性)、结缔组织病、心脏毒性药物等并发的心肌损害。
2.心脏负荷过重：(1)压力负荷(后负荷)过重，见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量，久之终致心肌结构、功能发生改变而失代偿。(2)容量负荷(前负荷)过重，见于心脏瓣膜关闭不全及左、右心或动、静脉分流性先天性心血管病。此外，伴有全身循环血量增多的疾病，如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、围生期心肌病、体循环动静脉瘘等，心脏的容量负荷增加。早期心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能代偿，但心脏结构和功能发生改变超过一定限度后即出现失代偿表现。
3.心室前负荷不足：二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心肌病缩窄性心包炎等，可引起心室充盈受限，体、肺循环淤血。
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流行病学
2003年调查显示，我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%，发达国家的心衰患病率为1.5%~2.0%。随着年龄的增加，心衰患病率也在迅速增加，70岁以上人群患病率大于10%以上，心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重心衰患者1年死亡率高...详情 >
诱发因素
1.感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也不少见，常因其发病隐匿而易漏诊。
2.心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素，其他各种类型的快速型心律失常以及严重缓慢型心律失常均可诱发心力衰竭。
3.血容量增加：如钠盐摄人过多，静脉液体输入过多、过快等。
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总述
慢性心力衰竭的症状尽管很多，但主要是围绕着肺循环和体循环淤血的症状，主要是不同程度的呼吸困难、腹胀、食欲不振、恶心等，心衰的症状表现也是诊断心衰的主要依据之一。
典型症状
1.左心衰竭：以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现，如可有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌、少尿及肾功能损害、肺部湿性哆音、心脏扩大等。
2.右心衰：以体循环淤血为主要表现，还可有消化道症状，如胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾病所致，也均有明显的呼吸困难。体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。也可表现为胸腔积液，以双侧多见，常以右侧为甚，单侧者以右侧多见，主要与体静脉和肺静脉压同时升高、胸膜毛细血管通透性增加有关。颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。肝淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
3.全心衰：左心衰竭继发右心衰竭而形成的全心衰竭，因右心衰竭时右心排血量减少，因此以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等同时存在左、右心室衰竭者，肺淤血症状往往不严重，主要表现为左心衰竭心排血量减少的相关症状和体征。
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其他症状
慢性心力衰竭患者可出现咳嗽、乏力、疲倦、少尿、头晕、心慌、肾功能异常、食欲不振、呕吐等，这些症状往往在老年心衰患者中更常见。
总述
慢性心衰治疗的目标是改善心衰患者的临床症状，提高生活质量，防止和延缓心力衰竭的发生发展，改善长期预后，降低病死率和住院率。同时一定要给与长期合理的抗心衰药物治疗，必要时给与心脏再同步化治疗、左室辅助装置，甚至心...详情 >
药物治疗
1.利尿剂：恰当合理的利尿剂应用是治疗心衰的基石，其可以消除水钠潴留，减轻心脏的前负荷，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。
2.洋地黄类药物：临床上常用的药物有西地兰，地高辛，其可改善心衰患者的症状和降低住院风险，洋地黄制剂主要应用于在应用利尿剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的射血分数降低的心衰患者。
3.肾素-血管紧张素系统抑制剂：如ACEI或ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药，推荐用于左心室射血分数降低的心衰患者。
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手术治疗
1.心脏再同步化治疗(CRT)：部分心力衰竭病人存在房室、室间和(或)室内收缩不同步，进一步导致心肌收缩力降低。CRT通过改善房室、室间和(或)室内收缩同步性增加心排量，可改善心衰症状、运动耐量，提高生活质量，减少住院率并明显降低死亡率。
2.左室辅助装置：适用于严重心脏事件后，或准备行心脏移植术病人的短期过渡治疗和急性心衰的辅助性治疗。
3.心脏移植：是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法，但因其供体来源及排斥反应而难以广泛开展。
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日常护理
1.了解口服抗心衰药物的作用、剂量、用法、不良反应，避免或减少诱发心衰的因素，如心律失常、呼吸道感染、情绪激动、体力过劳以及输液过多、过快等。
2.病情稳定者要合理安排工作和生活，低盐、低脂肪饮食，每日钠的摄入量<3g/d，戒烟、戒酒。
3.定期进行心脏彩超、心电图、BNP/NT-proBNP、胸片、离子、肾功能、肝功能等的检查，注意自身的临床状况，尤其是下肢浮肿、活动耐力的情况等。
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饮食调理
1.以进食低胆固醇、低动物性脂肪的食物为宜，如鱼肉、禽肉、瘦肉等，避免因心衰患者胃肠淤血、功能障碍导致饮食吸收不佳，引起腹胀等。
2.多吃新鲜的蔬菜和水果，同时心衰患者体内钠水潴留，故要减少钠盐的摄入，如咸菜、泡菜等，每日钠的摄入量<3g/d。
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预防措施
对常见的、能引起心衰的疾病进行系统的干预治疗，如高血压、冠心病的治疗，尽可能去除心衰的诱发因素，如感染、心律失常，过多、过快静脉输液等。
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